Step 01
受診者情報
姓・名の順でご入力ください
セイ・メイの順、全角カタカナでご入力ください
※ ご家族（被扶養者）の方は、本人（被保険者）の勤務先をご記入ください。
※お申込み内容について確認事項がある場合は、ご入力いただいた電話番号へご連絡する場合がございます。
Step 02
オプション検査の選択
ご希望の検査にチェックをつけてください。複数選択可能です。
料金についての重要なご案内
※ 表示金額は標準価格（税込）の概算です。受診者様が加入されている健康保険組合や所属企業のご契約内容により、実際の窓口負担額やお支払い方法（当日窓口払い／後日企業請求）が異なる場合がございます。最終的な確定金額と決済方法は、お申し込み後に予約センターよりメールまたはお電話にてご案内いたします。
【ご注意】選択中の院では実施できない検査が含まれています
- ・
院を変更するか、該当の検査のチェックを外してください。
【実施施設・予約についてのご案内】
※ MRIとCT検査は、提携医療機関である「メディカルスキャニング」での実施となります。本フォーム送信時点では「仮予約」となり、当院側でメディカルスキャニング側の空き状況を確認した上で、後日確定のご連絡をいたします。
✓ 大手町院・新宿院の受診者様： 大手町院・新宿院をご利用の場合に限り、MYメディカルクリニック院内でのCT検査が可能です。そのため、大手町院・新宿院での受診時にCT検査をご選択いただいた場合は、院内にて検査をご案内いたします。
備考欄
【全国健康保険協会（協会けんぽ）でご受診の方へ】人間ドックをご利用の場合
当院では、東京駅八重洲院を除く各院にて協会けんぽの「人間ドック契約」がございます。
大変恐れ入りますが、生活習慣病予防健診（一般健診）ではなく「人間ドック」としてお申し込みされる場合、オプション検査の健保補助は一律で【適用外（全額自己負担）】となり、画面上の表示金額に関わらず【標準価格（定価）】でのご案内となります。
【ご注意】妊娠中または妊娠の可能性のある方へ
ご選択いただいた以下の検査は、妊娠中または妊娠の可能性のある方は受けられません。該当する場合は選択を外してください。
- ・
【ご注意】アミノインデックス AIRS® — 午前受診限定
本検査は午前受診のみとなります。午後予約の方で日程変更やお問い合わせをご希望の場合は、大変お手数ですが下記より当院予約センターまでお電話ください。
📞 ：
【ご注意】実施曜日に制限があります
対象の選択検査：
- ・
【ご注意】脳ドック＋アルツハイマーリスク検査 — 推奨年齢について
こちらの検査は40歳以上の方を対象として推奨しております。今年度末時点のご年齢が40歳未満（）であるため、受診にあたっては下記内容をご確認の上、ご自身の判断でお申し込みください。
※ 40歳未満の方でも受診は可能ですが、医学的な推奨基準外となります。
【ご注意】内視鏡鎮静麻酔について
内視鏡鎮静麻酔は、胃カメラ検査とセットでの実施となります。元々胃カメラ検査を予約されていない方は、胃カメラ検査OP（バリウム→胃カメラ変更、または上部消化管内視鏡検査）も一緒にお申し込みください。
選択中
概算合計（税込）
ご案内いたします
Step 03
申込内容のご確認
以下の内容でお間違いなければ「申込を確定する」ボタンを押してください。
受診者情報
選択したオプション検査
※ 表示金額は標準価格（税込）の概算です。受診者様が加入されている健康保険組合や所属企業のご契約内容により、実際の窓口負担額やお支払い方法（当日窓口払い／後日企業請求）が異なる場合がございます。最終的な確定金額と決済方法は、お申し込み後に予約センターよりメールまたはお電話にてご案内いたします。
個人情報の取り扱いについて
当院は、JISQ15001:2017のA.3.4.2.5(A3.4.2.4のうち本人から直接書面によって取得する場合の措置)に従い、個人情報を収集・保管致します。この入力フォームで取得する個人情報の取り扱いは下記3項の利用目的のためであり、この目的の範囲を超えて利用することは御座いません。
1. 組織の名称及び代表者氏名
組織の名称：医療法人社団MYメディカル
代表者氏名：理事長 水谷 佑毅
2. 個人情報に関する管理者の氏名、所属及び連絡先
個人情報管理責任者：小松海登
■連絡先
電話：03-4213-7219
E-mail：clinic@mymc.jp
3. 個人情報の利用目的
- 当院の健康診断業務及び外来診療の提供およびそれに付随する業務のため
- 当院の採用応募の方の個人情報は、採用業務で使用するため
- 当院従業者の個人情報は、人事労務管理、業務管理、健康管理、セキュリティ管理等のため
- ご本人様および所属する企業に健康診断その他の診療サービスをご案内するため
4. 個人情報取扱いの委託
当院は、事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しています。業務委託先に対しては、個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。
5. 個人情報の開示等の請求
受診者様が当院に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、当院「個人情報に関するお問合わせ窓口」に申し出ることができます。その際、当院はご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。開示等の申し出の詳細につきましては、下記の「個人情報に関するお問い合わせ窓口」までお問い合わせください。
〒150-0042 東京都渋谷区宇田川町20-17 NMF渋谷公園通りビル4F/5F
MYメディカルクリニック 個人情報に関するお問い合わせ窓口
メールアドレス：clinic@mymc.jp TEL：03-4213-7219（受付時間 平日9:00〜17:00）
6. 個人情報を提供されることの任意性について
受診者様が当院に個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。
7. 本Webサイトへアクセスしたことを契機として機械的に取得される情報
当院は、閲覧されたWebサイトのセキュリティ確保・ユーザーサービス向上のため、Cookieにより閲覧された方の情報を取得することがあります。
送信に失敗しました
ネットワークエラーが発生しました。通信環境をご確認の上、再度「申込を確定する」ボタンを押してください。
解決しない場合はお電話にてお問い合わせください。
TEL：03-4213-7219
お申込みを受け付けました
ご登録のメールアドレスへ確認メールをお送りしました。
確定金額・お支払い方法については、予約センターよりご連絡いたします。
受付内容
HPV検査のご案内
HPV検査の実施には「子宮頸部細胞診（¥4,400）」の同時受診が必要です。合わせて追加してもよろしいですか？
今年度末（3月31日）時点の年齢基準
| 検査名 | 対象条件 | 補助後 | 標準価格 |
|---|---|---|---|
| 対象 |
※ 偶数年齢は今年度末（3月31日）時点での年齢で判定します。